燕翔教授谈儿童结石(之四)很多家长发现孩子得了泌尿结石,非常着急,常常会乱了阵脚。去哪儿看?找谁看?是否需要手术?为什么得结石?后面怎么预防?……,会有一连串的问题让人头疼。这里给大家普及一下看病的大致流程和思路,按这个思路一步一步地面对每一个问题,“兵来将挡,水来土掩”,就会得到最佳的救治。 一、 去哪儿看病? 毫无疑问,首先建议到当地的儿童保健院或者儿童医院咨询。但是国内能够系统诊治儿童结石的医疗机构不多,多数省份不具备诊治条件。只能做一些初步的检查和评估。儿童医院的检查和评估相对专业一些,成人医院的经验稍显不足,或者检查仪器设备不够针对性,或者配套流程服务不足。因此还是到儿童医院就诊。如果地方的儿童医院也没有条件,就需要到国家医学中心诊治。浙江大学医学院附属儿童医院,既是“国家儿童健康与疾病临床医学研究”心,又是“国家儿童区域医疗中心”。由燕翔教授领衔的小儿泌尿结石诊疗中心,能够救治所有的复杂的、疑难的儿童泌尿结石。 二、 找谁看病? 一般是找泌尿外科或者肾脏科医师就诊咨询。各家医院不统一,很多是归在泌尿外科。也有很多儿童医院不细分,只有儿科或者小儿外科。可以打听下或者上网查查,原则上尽量找专科医师就诊。我院成立了独立的小儿泌尿结石诊疗中心,具有专业的团队,还有强大的多学科会诊流程,包括泌尿外科、肾脏科、体外冲击波室、结石分析室、代谢评估室、超声科、放射影像科、麻醉科等。一句话:专业的团队做专业的事,不走弯路。 三、 是否需要手术? 应该说大部分儿童结石不是一发现就需要手术的。到底是保守治疗还是手术,要综合起来分析,比如年龄段、结石大小、部位?是否引起梗阻?是否引起感染?对否对肾功能造成影响?是否合并其他问题?这些非常专业的判断需要在专科医院和专科医生一起做出决定。如果暂时不需要手术,可以采取哪些阻止发展的保守方案?怎么随访?也需要给出答案。如果需要手术,哪一种手术方式对孩子打击最小?哪一种效果最好?也要综合判断分析。原则是保护肾脏、阻止发展、清除结石、预防复发,同时又要选择合适的治疗时机,避免过度医疗,伤害儿童。 四、 为什么得结石? 查找儿童泌尿结石的病因是一个系统工程,我会在另一篇文章里详细阐述。这里只大致谈谈。我反复强调过,儿童结石是内在因素和外在因素共同作用的结果,且内在因素大于外在因素,复发率比成人高,可达60%,特殊结石甚至100%复发。因此务必积极查找原因。查找原因的手段包括常规检查,血尿粪检查,影像学检查,24小时尿风险评估,结石分析,基因检查等。有时候还有特殊检查,如内分泌指标、血气分析、酸中毒实验等。医生会在不同的阶段,选择不同的评估手段,常常是循序渐进的。不是一开始就全面做所有的东西,会有选择性。当结石需要手术处理时,医生常常会先聚焦在清除结石、获得结石、保护肾脏,后续再深入地进行结石病因学评估。一定要理解,儿童结石病因学评估是艰难而又漫长的过程,不是一下子就能搞清楚的。因此,要跟主治医生保持密切的随访。 五、 怎么预防结石? 这个问题,我也会专门写一篇文章阐述。一般情况下,如果通过各种检查发现结石的大致原因,就会采取“针对性的防治”,比如纠正畸形、预防感染、调整尿液酸碱度、药物治疗等。但是在很多情况下无法明确精确的病因,这时候“一般性的预防”就显得非常重要了。一般性预防,基本上就是增加饮水量,调整饮食习惯,杜绝不健康饮食,加强运动等等。具体的不在这里赘述。 最后,再提醒下患儿家长。发现孩子得了泌尿结石,既不要惊慌,病急乱投医,也不要大意,要找专科医院、专业的医疗团队诊治。同时,还要和医生保持密切的、长期的随访,最大限度地抑制结石生长,降低复发率,减少危害。
燕翔教授谈儿童结石(之二)小儿泌尿结石是儿童的噩梦,诊治棘手,且非常容易复发。由于儿童泌尿结石多伴有代谢障碍或有遗传因素,结石常常伴随孩子的一生,严重影响孩子的成长。 2020年,浙江大学附属儿童医院已通过“浙大临床百人引进计划”成功引入国内知名的泌尿结石专家燕翔主任医师,正式组建儿童泌尿结石诊疗中心。近年来,浙江大学附属儿童医院获批“国家儿童健康与疾病临床医学研究中心”和“国家儿童区域医疗中心”,正式迈入 “国家队”行列。这意味着,医院将进一步承担带动区域儿科同质化发展、疑难危重症诊断与治疗技术突破,以及高水平基础医学研究等重大任务。 目前国家中心在儿童泌尿结石方面投入了大量人力、物力和财力,通过引进设备、组建平台,已实现儿童泌尿结石诊治全覆盖。 儿童结石结构较松脆,皮肤组织阻抗小,输尿管易扩张,因此儿童肾结石ESWL的结石清除率优于成人,可达79%~98%。但是儿童结石由于自身特点,对设备的碎石效能和安全性要求更高。浙大儿童医院引进国际上最先进的德国多尼尔双定位DeltaⅡpro体外冲击波碎石系统,同时配备了麻醉复苏系统,并且和层流手术室整合一个独立的结石治疗单元。目前已成为国内唯一的儿童泌尿结石一体化微创诊疗中心。已经开展的微创技术还有:超细输尿管镜术、一次性肾盂电子软镜术、超微可视经皮肾镜激光术等。同时建立了结石分析室、代谢评估体系、基因检测平台,全面评估结石风险,进一步行病因学干预。 该中心对先天性、遗传性、难治性疾病同时展开发病机制研究,建立结石类器官模型,开展结石发病机制和药物干预研究。建立遗传性结石疾病模型,开展结石基因组学、代谢组学研究,开展基因治疗、干细胞治疗研究。建立区域儿童结石诊治培训体系,建立儿童结石诊疗规范和数据库。展开多中心协作临床研究。积极推动区域技能培训,提高各级医院泌尿外科临床救治能力。浙大附属儿童医院泌尿结石中心展现出国家儿童区域医学中心应有的责任和担当。中心的目标是“兜底儿童泌尿结石”,让所有儿童泌尿结石疑难杂症都能在这里得到恰当的救治。
燕翔教授谈儿童结石(之三)泌尿结石在成人极其常见,而在儿童则相对比较少见。儿童结石因为复发率较高,常常合并内在代谢异常,对儿童的健康危害较大,对家庭、对国家也是一个较大的医疗负担。更为重要的是儿童结石的发病率在逐年增加。因此必须要警惕儿童泌尿结石的危险因素。 哪些孩子容易得泌尿结石呢?大致归结为以下高危因素,需要特别注意: 一、 家族泌尿结石病史 夫妻有结石病史,或者家族里有多人患泌尿结石的情况下,孩子也有一定的得泌尿结石的风险。这里有遗传病的可能,也有可能只是遗传倾向性,或者是由家族相似的饮食习惯导致的。很多遗传性疾病或者代谢性障碍需要进行全面的代谢评估和基因检测才能明确。当然,也有很多家族结石无法明确遗传病因。 二、 合并泌尿先天畸形 有些患儿患有先天性泌尿畸形,比如肾积水、肾囊肿、输尿管狭窄、输尿管开口异常、重复肾输尿管、输尿管返流等。这种情况下,患儿得泌尿结石的风险会明显增加。原因主要和尿流不畅或者并发反复尿路感染有关,当然也存在肾脏自身发育不良的可能。 三、 需要制动或卧床者 有些需要卧床的患儿要特别注意,结石风险大大增加。主要和喝水较少、尿流变慢、尿液浓缩、平卧无法排石有关。这种结石可以出现在泌尿系统的任何部位,比如肾脏、输尿管和膀胱。 四、 因其他疾病需要药物治疗者 已经发现很多药物可以引起泌尿结石,比如磺胺类药物、维生素C、头孢曲松、化疗药物、激素、抗生素等,甚至包括一些中药。在长期用药或者生酮饮食时就要警惕结石的形成。因此,儿童非必须情况下,不要乱用药,要在医生指导下谨慎用药。 五、 经常发尿路感染者 临床上很多泌尿结石继发于泌尿道感染。经常发尿路感染的患儿,必须要查明病因,彻底治疗,根除细菌。感染可以导致泌尿结石,泌尿结石也可以导致感染,两者互为因果。 六、 不当的喂养方式或饮食习惯 “病从口入”这句话特别适合泌尿结石。常见的不良饮食习惯和喂养方式有:饮水少、运动出汗多、体育活动太少、只吃荤、水果少、素菜少、盲目补钙和营养品、添加物、碳酸饮料、零食过多、地沟油、添加色素、食材不干净等。总之饮食需要规律、合理,尽量避免不健康食品,做到多饮水,多运动,多排尿。否则患结石的风险就会增加。 以上罗列的是儿童泌尿结石的高风险因素。当有上述因素存在时,就需要重视了。当然也有很多泌尿结石没有发现以上任何因素。这时病因就相当隐蔽了。这就需要到专科医院找专科医生,进行全面的检查和分析,排查原因。 此外,还需要提醒广大家长的是,儿童泌尿结石的临床表现常常不典型,像成人那样的腰痛、肾绞痛并不多见。有时只是表现为“发烧、食欲下降、不愿意吃奶、精神萎靡”等,也有出现尿路感染症状或出现血尿的。家长如果发现以上的情况,要及时判断,尽快就诊,明确原因。
燕翔教授谈儿童结石(之一)成人得尿结石非常多见。一般表现为肾绞痛、腰痛、腹痛、血尿和尿路感染,常伴肾积水,有时会出现肾功能受损,甚至肾衰竭。结石一般和体质、饮食不当(大吃大喝)、喝水偏少、天热出汗、运动较少有关。 可是身边越来越多的家长发现孩子也会长尿结石?!且似乎发病率有逐年增高的趋势。事实上,儿童同样也会得泌尿系结石。儿童尿结石临床症状比较隐匿,一般没有典型的肾绞痛症状,往往只表现为尿路感染、血尿和轻微腹痛。一般在检查超声时才明确有尿结石。 儿童为什么会得尿结石?目前认为,儿童结石的形成是内在因素和外在条件共同作用的结果,且内在因素>外在因素。所谓内在因素,是指孩子可能存在某种遗传性代谢疾病,或者某些代谢障碍,导致某些代谢物质异常或者肾脏发生特殊的病变,以致于尿中容易形成结石。外在因素类似上述成人结石的好发因素,比如饮食不当。外在因素具体在孩子主要是喂养不当、添加营养素不当、喝水偏少、荤素搭配不均。外在因素还包括,药物因素、卧床、尿路感染、发育畸形所致尿路不通畅等。 如果发现孩子有尿结石,一定要及时找专科大夫进行全面的评估。一方面评估结石本身的危害程度,是否需要药物或手术治疗。另一方面就是评估结石的病因,这个非常重要,因为孩子的一生时间很长,尿结石的复发率又极高,可达60%,甚至100%。病因学评估常常比较专业和艰难,需要到有条件的医学中心进行。一般外在因素容易查出来,且易于纠正。而内在因素就比较难查,有时需要做各种特殊检查,甚至基因检测,但也未必能查清楚。不管怎样,一旦发现孩子得了尿结石,除了要积极地进行治疗,阻止结石发展以外,还要努力寻找尿结石的原因,这样才有可能有的放矢,从根本上降低结石复发率。
五岁之前的孩子尿床相当普遍,所以一般把五岁以后持续的夜间尿床称为“遗尿症”。随着孩子的生长发育,遗尿症多数可以自愈,因此五岁之前的孩子尿床,家长不必过于担心。一般5-10岁之间遗尿症的发生率在10%左右,到了10岁以后,发生率就降在5%以下。男孩遗尿症发生率一般是女孩的3-5倍。五岁以上的孩子持续尿床一定要引起家长的重视了,建议到医院诊治。尿床不仅给孩子和家长带来很多麻烦,也会对孩子的心理产生影响,容易受人歧视,孩子常常会因此感到自卑。一、夜间遗尿一般认为有如下原因:1.器质性病变,如输尿管反流、尿道环状狭窄、包皮过长发炎、不稳定膀胱等;2.遗传因素、精神因素;3.膀胱容量小;4.夜间尿量多;5.睡眠觉醒障碍等。这些原因常常需要到医院挂号泌尿外科进行评估,浙江大学附属儿童医院还设有专门的遗尿门诊。临床上常常又很难找到精确的原因。关于遗尿症的治疗,对于能查出原因的患儿,针对确切的病因进行治疗即可。对于找不到器质性病变的遗尿症治疗比较棘手,一般年龄越小治疗效果越差。鉴于遗尿症有自愈倾向,不建议过早的进行药物治疗。二、常用的治疗手段有:1.三环类抗抑郁药,因为有一定的药物副作用,建议8岁以上开始使用;2.稳定膀胱、增加膀胱容量的药物,如M受体阻滞剂、奥昔布宁等;3.减少夜间尿量的药物,如抗利尿激素、中药等;4.遗尿报警器生物行为疗法,该法副作用小,可以早期施行,有效率可达50%。三、家长应该注意的几点:1.学龄前不要过于忧虑孩子的尿床行为,更不能责备、打骂或讽刺,以防心理伤害;2.平时生活上应更加关注孩子晚上和夜间的规律,叮嘱孩子夜里少喝水、勤洗澡、睡前排尿,或者在估计孩子快尿床时叫醒排尿。3.快要上学时依然持续尿床就需要到医院进行诊治了。应该认识到治疗是循序渐进的,没有特效药,生物行为疗法值得尝试。
许多慢性前列腺炎患者都有这样的体会:经过正规治疗后症状基本消失,但不久又复发。事实上,前列腺炎是一个很棘手的小毛病,是“世界难题”,没有特效药,所以治疗药物五花八门,但每一种药的效果都不是非常好,缺乏公认有效的方案。正因为此,许多不正规的医疗机构,抓住“患者病急乱投医”的特点,用所谓的“神奇的根治法”欺骗患者。事实上,慢性前列腺炎的治疗强调“三分治、七分养”。慢性前列腺炎就像“伤风、感冒”一样,当您“免疫力”低下时,经常年年月月来侵犯你。因此,治疗很重要,保养更重要!那么该如何日常保健呢?一:首先,戒除一切辛辣食物,尤其是酒精。所谓炎症就是组织的充血水肿,这些食物即可导致前列腺充血水肿,之后即发生局部胀痛,压迫或刺激尿道而导致排尿不畅和尿频尿急等症状的发生。有些患者认为啤酒酒精含量低问题不大,殊不知积蓄到一定的量,其结果是一样的。二:其次要合理安排性生活。有些患者患了慢性前列腺炎后就停止性生活是非常错误的。要知道纵欲或禁欲同样会导致前列腺炎的发生。适度的性生活不仅不会加重病情,反而有助于前列腺炎的消退。定期排放精液,可以缓解前列腺的涨满感,促进前列腺液的不断更新,有助于前列腺炎的康复。虽然每个人性欲的个体差异很大,一般说来20-30岁的男性每2-3天射精一次,30-40岁的男性3-5天射精一次,40-50岁的男性每5-7天射精一次是比较合理的,即使60岁以上的患者最好每月能保持射精1-2次。未婚男子没有性伴侣可采用自慰的方式有规律射精。顺便说一句,自慰不是性变态,也不是“坏习惯”,适度的自慰有益无害。三:养成良好的起居习惯,早睡早起,不要熬夜。熬夜会使抵抗力下降而导致炎症复发。四:不要久坐不起,喜欢玩牌或打麻将的患者尤其要注意。坐得久了,会阴部及盆腔容易充血,导致前列腺炎及症状复发。久坐的人群还有司机、学生、IT人员、办公室工作人员等,这些人群的患者特别要注意活动下筋骨。五:不要憋尿,更不要突然中断排尿。否则的话容易导致尿液逆流进入前列腺管导致炎症发生,还可能导致“前列腺结石”的形成。六:注意会阴部保暖。七:适当锻炼,比如:快走、慢跑、游泳等。盆地功能训练也是有好处的(参考我的另外一篇《科学有效的盆底功能训练》)。八:保持身心放松。对慢性前列腺炎要有一个正确的认识,不要轻信那些不负责任的夸大其辞的广告宣传,要知道慢性前列腺炎是非常常见的男性生殖器疾病,除了其症状影响我们的生活质量外,其危害远没有一些广告上说得那么严重。不要因为身患此病而背上沉重的思想包袱,甚至因此患上“抑郁症”或“焦虑症”,是非常不值得的。https://m.haodf.com/nprivatedoc/purchase/memberClubId_6904740687.html本文系燕翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
俗话说病从口入,一语道明饮食和疾病有极密切关系,尿结石也不例外。曾有报道:调节饮食可有效降低尿结石复发率。但是随意改变饮食习惯看似有益实则有害。因为尿结石的形成因素复杂,结石的成分也各不相同,所以饮食治疗必须建立在客观证实的代谢紊乱基础上,有的放矢方为良策。现将饮食影响尿结石形成的有关因素,以及饮食的注意点列举如下。1.钙 90%的尿结石含钙。一般认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。然而现已证实,普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法,不但不能减少反而会增加肾结石的发生。低钙饮食仅可使饮食依赖性高尿钙者尿钙降低,而且还必须伴以低草酸饮食,以免继发高草酸尿。因此限制饮食钙并非适用于所有高尿钙者。对于钙化草酸类的结石,专家建议保持正常的钙摄入量,成人每天800-1000毫克,50岁以上的人每天1200毫克。不推荐限钙饮食。对绝经后妇女补钙的作用尚存争议。一般认为绝经后妇女补充钙不会增加结石形成的危险性,即使有危险性,也只会发生在补钙的头几个月,为谨慎起见在此期最好增加饮水量。2.草酸盐 由于大部分尿结石含有草酸盐,因此降低尿草酸必将减少结石症的发生。饮食中尽量减少草酸的摄取,忌浓茶,勿大量食用巧克力、菠菜、甜菜、桔子、大黄、果仁、草莓、麦麸、香菇、土豆、辣椒、粟子、咖啡、可可、柿子和杨梅等可能会引起高草酸尿的食物。3.水 众所周知,慢性脱水或饮水量不足和尿结石形成密切相关。公认的合理的饮水量应以每天不低于2升为宜,目标尿比重低1.010,简易的操作方法是“目测尿色发白”。至于所饮液体的种类一致认为以无奶少草酸液体为宜。饮用水不必强求其软硬,而量是关键,且须昼夜兼顾。特别注意夜间饮水非常重要,因为夜间人处于静止状态,也是尿液最浓缩的时候,容易形成尿中结晶。4.蛋白质 世界和我国的尿石症发展过程均证实,尿石发生和生活富裕有关,即和高蛋白饮食有关。高蛋白饮食会增加尿中尿酸、胱氨酸和尿钙的含量,每克蛋白可增加1.6毫克钙的排泄。蔬菜饮食虽含草酸盐较高,但结石发生的危险性相对较低。因此节制食物中蛋白质,特别是动物蛋白,对所有结石患者都是有益的。平时切忌大吃大喝,少吃夜宵、火锅,少喝荤汤。应适当多吃些粗粮和素食。儿童出于生长发育阶段,也不可过度限制蛋白摄取,只要注意饮食均衡即可。5.钠 高钠饮食可增加尿钙排泄,增加尿中钙盐结晶倾向,是结石的易发因素之一。推荐饮食中食盐用量以每天不超过2-2.4克为宜。6.枸橼酸盐 枸橼酸是种天然的尿结石形成抑制剂,它可降低尿钙的浓度和尿中草酸钙及磷酸钙的饱和度。每天补充枸橼酸钾可明显增加尿枸橼酸及尿pH,降低尿结石复发率。但是很多含枸橼酸丰富的水果尚含有大量的维生素C和草酸,如果摄入大量含枸橼酸的水果和蔬菜则可导致高草酸尿而抵消其裨益。所以饮食的均衡搭配很重要。枸橼酸含量较丰富的水果有:柠檬、柑橘、葡萄柚、山莓、菠萝、酸果等。7.脂肪 在丹麦格陵兰爱斯基摩人冠状动脉疾病和肾结石的发生率都低,这和他们高摄入多不饱和脂肪酸有关。鱼油可降低特发性高尿钙者的尿钙排泄。饮食中应减少动物脂肪的摄入。多摄取含不饱和脂肪酸的食物。8.酒 酒和结石的关系并不明确,酒的饮料常含有钙、草酸和鸟嘌呤核苷。急性酒精中毒患者常出现高尿钙、高尿镁和皮质醇增加而加速骨脱钙。长期饮酒者高尿钙和高尿磷更明显,容易形成结石。另一方面,饮酒引起的利尿可尿液稀释,降低结石发生率。总而言之,中等量饮酒不增加结石形成的危险性。至于饮食中的镁、钾、磷、维生素B6和维生素D对尿石形成的作用尚无定论故不予讨论。另外需尽量不用或少用与结石有关的药物,如维生素C、激素、阿斯匹林、磺胺、头孢曲松等药物。总结一下:鉴于结石的成因是多因素的,比较复杂。因此,预防结石是一件相对比较难的事。基本原则是:最重要的是保证充足的饮水量,注意清淡饮食,加强锻炼,预防尿路感染,多吃柠檬等含枸橼酸丰富的食物,不要乱吃药,即便是中药和偏方也可能会产生负面的作用。最后一点也很重要:定期复查,早发现早治疗。治疗也要选择正规的医疗机构,避免过度医疗。因为并非所有的结石都需要治疗,有时候只需要调整生活习惯和饮食习惯,预防结石进一步增大就可以了。https://m.haodf.com/nprivatedoc/purchase/memberClubId_6904740687.html
膀胱肿瘤电切术(TURBT)是初诊为膀胱肿瘤的患者首先要接受的一个微创手术。是在麻醉下经尿道在膀胱镜下完成的微创操作。膀胱肿瘤电切术意义重大。 首先这是一个重要的诊断步骤,通过电切可以明确肿瘤的局部情况,包括数量、外观、大小、部位,这些信息对于后续的治疗决策具有重要作用,当然电切下来的组织病理报告更具有决定性的诊断价值。 如果在膀胱镜下能够完整彻底地切除肿瘤,那么这就成为一个治疗性手术了。当然这一切还要根据病理报告、膀胱镜所见,结合操作大夫的体会,加以综合判断。如果医生综合判断下来属于浅表性膀胱癌,“电切加后续灌注”就是一个完整的治疗了。因为膀胱癌是个复发率较高的肿瘤,后续膀胱灌注药物的目的是降低膀胱肿瘤复发率。 由此看来,能否完成一个高质量的膀胱肿瘤电切术是所有整个诊疗程序中至关重要的第一步。事实上,这个手术是难度较大的甲类手术(医学4级),一般由高年资大夫完成。要求明确肿瘤的数量、大小、部位、外观、深度,对切除标本要精确分区送检,最后还要给出初步印象,即有没有切除“干净”,当然这个干净指的是主观的初步印象。膀胱肿瘤电切手术的关键在于切除的深度,因为深度对于判断分期极其重要。切忌简单电切加大量电灼,这样貌似烧的很厉害,其实达不到精确分期的目的和治疗彻底性。个人认为,要敢于往深处电切,要有切穿的勇气,当然最好不要切穿,要“似穿非穿”。为了强调深切的重要性,我常常夸张地称之为“根治性电切”。但是,深切对操作医生的经验要求较高,还要注意严防术后二次出血(初学者并不少见)。 总结一下,经尿道膀胱肿瘤电切术看似简单的小手术,其实不简单,且意义重大! https://m.haodf.com/nprivatedoc/purchase/memberClubId_6904740687.html 本文系燕翔医生授权好大夫在线发布,未经授权不得转载。
经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)有两个目的:一是切除肉眼可见的全部肿瘤,即治疗;二是对切除肿瘤组织进行病理分期和分级,以明确患者术后的治疗方法并评估其预后。因此,我们常常把首次电切称为“诊断性电切”。图1等离子电切镜近年来国内外逐渐提出二次电切的概念:即在首次电切后的2~6周内再次进行电切术。他们认为有必要进行二次电切的原因有:①许多作者发现在进行第一次电切后肿瘤残留阳性率很高(52%,Schwaibold;20%,Luigi;64%~66.7%,Kyung;33.8%,Taner),因此有必要进行二次电切,以清除残余的肿瘤组织;②将二次电切手术后的病理标本和首次电切手术后的病理标本进行对比分析发现,相当一部分患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期(8.2%,Luigi;16.1%,Kyung),从而影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。因此EAU诊疗指南(2009)推荐,对于较大的、多发的、高级别的、怀疑手术没有彻底切除的或病理标本未发现肌层组织的非肌层浸润性膀胱肿瘤应在2~6周后进行再次TUR;NCCN诊疗指南(2009)亦推荐,对于膀胱肿瘤彻底清除有疑问的、病理发现有淋巴浸润或未发现肌层组织的非肌层浸润性膀胱肿瘤应进行再次TUR加BCG灌注治疗或行膀胱切除术。但是,是否二次电切真的像那些学者推崇的那么好吗?我们要学会自己思考。2002年《欧洲泌尿外科杂志》上的一篇大样本研究报道,该作者综合分析了7个EORTC研究(该研究对Ta、T1期膀胱尿路上皮癌TUR术后复发率进行了统计),并对64家医院、2 410例病例进行了考察,发现其首次复查复发率仅为13.1%,原位复发率仅为8.7%。而对其中38家医院的复发率进行研究,发现其复发率相差很大(0%~43%),提出TUR手术质量对于肿瘤复发率有非常重要的影响。他们认为,文献报道的膀胱肿瘤高复发率是由于手术切除的深度和范围不够,没有进行规范的、高质量的首次电切造成的。因此,降低非肌层浸润性膀胱肿瘤术后复发率的主要措施应该是提高手术者的操作水平,施行规范的电切手术操作程序,而不是重复或反复施行电切。图2膀胱肿瘤完整剜除的最佳标本笔者认为,该话题争论的焦点主要集中在一次电切能否完全、彻底地清除肿瘤组织,并正确地进行病理分期。实际上,二次电切的概念可以细分为以下三种:(1)Second TUR,一次正规TUR之后的再次TUR;(2)Repeated TUR,一次TUR之后由于种种原因没有切干净肿瘤,由此再次TUR;(3)Re-staging TUR,切下来的标本中未见肌层组织,由此再次TUR以求重新病理分期。笔者认为,Second TUR才是真正意义上的二次电切。Repeated TUR和Re-staging TUR是可以在第一次TUR时克服的问题,应尽量避免。鉴于各家医院每位手术医生掌握TUR的熟练程度和切除范围不同,造成首次TUR后复发率差异较大,当前也没有循证医学的直接证据来令人信服地接受二次TUR。因此,笔者支持进行规范的、高质量的电切,尽量避免补救式的二次电切。通过一次高质量的首次电切,尽可能获得最多的信息,特别是肿瘤基底部浸润深度的情况。对于较大的、多发的、高级别的、怀疑手术没有彻底切除的或病理标本未发现肌层组织的非肌层浸润性膀胱肿瘤,或者局部进展明显、但保膀胱愿望强烈的患者,应在2~6周时进行二次电切。笔者一般选择4周时进行。本文系燕翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
膀胱肿瘤是怎么发生的?得了膀胱肿瘤怎么办?这是广大患者十分关心的问题。本文基本上采用通俗易懂的文字书写的,想到哪儿写到哪儿,没经过太多的润色和修订,可能会有很多错误。有些仅为个人观点。主要是为广大患者提供一些容易看懂的医学知识,算是科普吧。膀胱肿瘤的发生发展有一个明显的特点:多中心发生,意指整个尿路系统覆盖的尿路上皮都可能发生肿瘤,彼此之间并无先后或因果关系。像其他肿瘤一样,膀胱肿瘤也是在内在和外在因素的同时作用下发生的。所谓内在因素,是指肿瘤的易感性,是由人体内在的遗传素质所决定,也就是人们常说的“基因”决定的。所谓外在因素,是指人体暴露的环境因素,比如空气、水、饮食、香烟、化工纺织品等等。肿瘤的发生应是一个多因素作用的综合结果。尿路系统中为什么肿瘤好发在尿流相对静止的地方呢?比如,输尿管肿瘤的发生率就远远低于肾盂和膀胱肿瘤,正是说明了该处的尿路粘膜持续接触了含有致癌原的尿液,这是肿瘤发生的重要环节。膀胱肿瘤早期诊断后的治疗效果是相当理想的。可是如何做到早期诊断膀胱肿瘤呢?膀胱肿瘤在早期可以没有任何症状的。这个时候就体现出健康体检的重要性了,特别对于一些高危人群就更有意义了。比如:有家族史的、合并尿潴留的、曾经得过肿瘤的、免疫力低下的、在化工钢铁纺织等部门工作的、环境污染严重的、长期大量抽烟的等等。常见的早期症状就是:无痛性的肉眼血尿。这是一个需要警惕的重要信号。一旦出现血尿,特别是不伴有尿频、尿急和尿痛的血尿,一定要高度警惕,尽早到医院检查。不能怀有侥幸心理,一拖再拖,从而耽误了病情。医院常用的早期筛查手段一般有:彩超(极其有价值)、尿脱落细胞检查、免疫荧光杂交、CT和MRI。一般来说,彩超能够完成初步诊断。对于有疑难的,可以结合尿脱落细胞检查。CT和MRI常常作为进一步评估肿瘤的侵犯深度和盆腔内淋巴结情况用的。膀胱肿瘤的确诊需要依靠病理报告,也就是膀胱镜检查并活检。近年来多数做法是:影像学怀疑肿瘤后,住院做麻醉下的诊断性局部电切。这个电切既有诊断意义,也有治疗意义。这样可以避免先做膀胱镜,然后再做电切,如此则承受两次痛苦。诊断性局部电切后的思路是什么呢?两个结果:(1)肿瘤为表浅性的、低度恶性的。这样就完成了治疗性局部电切。后续按计划行膀胱灌注化疗,预防复发,同时按照主治医师的计划行严密观察,一般每三个月复查一次。灌注药物有很多,吉西他滨和表阿霉素是比较多的选择。对于高级别尿路上皮癌或者高危组膀胱癌,目前国内外均推荐卡介苗灌注。(2)肌层侵犯性的、高度恶性的。这种肿瘤单单靠电切是不够的,最佳的治疗手段是:切除整个膀胱+尿流改道。只有这样才能提高患者的总生存期。尿流改道的方式有好多种,可以根据个人情况来选择。对于晚期膀胱肿瘤,比如说:肿瘤侵犯盆腔已经固定、淋巴结转移、远处转移等,化疗是个明智的选择。近年来随着化疗药物的不断发展,化疗副作用越来越小,化疗效果越来越好,化疗越来越能被各种患者所接受,甚至老年患者。https://m.haodf.com/nprivatedoc/purchase/memberClubId_6904740687.html